光动力治疗概述

• 新型恶性肿瘤微创疗法
• 作用机制
  • 光敏剂聚集肿瘤组织
  • 特定波长激光照射产生活性氧和自由基杀伤肿瘤细胞
• 组织选择性条件
  • 激光照射时间选择
  • 激光波长选择
• 优点
  • 对正常组织损害小
  • 毒副反应少
  • 可重复治疗
• 联合治疗作用
  • 与手术结合治疗隐匿病灶
  • 保护体表器官容貌及功能
• 临床疗效
  • 早期食管癌可治愈
  • 中晚期食管癌可缓解梗阻、控制病情、延长生命

修订原则

• 循证医学原则指导
• 参考国际规范结合国情
• 专家投票意见分级及共识达成条件

适应证

• 根治性治疗适应证
  • 食管癌前病变
  • 早期无淋巴结转移浅表性食管癌
  • 手术或放疗后局部复发表浅肿瘤
• 姑息治疗适应证
  • 无法耐受手术、放化疗但生命体征平稳及老年患者
  • 食管癌术后或放化疗后肿瘤复发致食管梗阻患者

禁忌证

• 对光敏剂过敏者
• 严重或未控制的心脑血管、肺部疾病及生命体征不平稳者
• 凝血功能障碍者
• 原有血卟啉病或光照加重疾病者
• 食管癌合并食管静脉曲张者
• 食管癌合并食管气管瘘、食管纵隔瘘或有侵及大血管风险者
• 溃疡型病灶合并出血或易穿孔者
• 超声内镜提示肿瘤侵及食管壁全层可能发生食管瘘者
• 眼部疾病1个月内需眼科灯光检查患者
• 计划30d内手术治疗患者
• 孕妇及哺乳期妇女慎用

手术前的检查及筹备工作

• 医生准备
  • 具备执业医师资格并经PDT专业培训
  • 知晓光敏剂和激光装置说明
  • 治疗时佩戴防护眼镜
• 常规术前检查准备
  • 临床资料
    • 内镜检查
    • 影像学检查
    • 实验室检查
    • 功能检查
  • 手术室配备急救物品
• 光动力设备调试
  • 激光操作医生获授权
  • 注射光敏剂前常规检查设备
  • 治疗前测试设备
• 光敏剂滴注
  • 喜泊分
  • Photofrin
• 胃镜等检查设备准备
  • 确保胃镜主机及功能正常
• 患者准备
  • 常规准备
  • 签署知情同意书
  • 避光宣教

操作步骤

• 能量密度计算
• 根治性PDT
  • 目的
  • 操作方法
  • 功率密度、照射时间、能量密度
• 姑息性PDT
  • 目的
  • 激光初次照射
    • 操作方法
    • 功率密度、照射时间、能量密度
  • 复照
    • 时间
    • 剂量确定

疗效评价

• 早期食管癌和癌前病变的PDT疗效评价
  • 评价方法
  • 评价标准
• 中晚期食管癌姑息治疗PDT近期疗效评价
  • 评价基础：实体瘤疗效评价标准（RECIST标准），结合内镜、钡餐造影、超声内镜和吞咽指数判定
  • 评价时间：治疗后4周进行，8 - 12周后可重复治疗
  • 评价标准
    • 内镜可通过：以内镜下测量食管狭窄段最小直径为指标，无需吞咽困难评分辅助
    • 内镜无法通过：主要指标为内镜或食管造影测量的最小管腔直径，辅助指标为食管癌吞咽困难评分标准（Stooler吞咽困难分级）
    • 具体判定：分别从食管狭窄段最小直径和吞咽困难评分两方面，设部分缓解（PR）、病情稳定（SD）和疾病进展（PD），不设CR

随访

• 早期食管癌患者：治疗后3个月返院复诊，内容包括症状体征、检查等，记录相关症状和不良事件；无肿瘤残留，0.5年后随访1次，病理持续阴性则每年随访1次；无法耐受胃镜者可行食管新型细胞收集器检查
• 局部复发表浅肿瘤及姑息治疗后患者：光动力治疗后1个月光敏感试验阴性后复诊，胃镜观察组织情况，评估风险；2年内3 - 6个月复查1次，2 - 5年间6 - 12个月复查1次

术中与术后并发症及其防治

• 光过敏反应：发生率5％ - 28％，表现为皮肤晒伤样改变，处理包括避光、冷敷、用药等
• 胸骨后疼痛：发生率30％ - 40％，早期与充血水肿有关，后期与感染有关，治疗用糖皮质激素、止痛药物，警惕食管瘘和大出血
• 发热：一般为低热，因肿瘤坏死炎症反应，对症处理；高热或持续不退考虑感染和食管瘘，检查并治疗
• 穿孔：形成食管纵隔瘘或食管气管瘘，治疗前明确肿瘤情况，发生穿孔后处理包括禁食、营养支持、抗感染等
• 出血：肿瘤变性坏死血性渗出正常，侵犯大血管需谨慎，发生出血后监测生命体征、止血等
• 食管瘢痕狭窄：发生率较高，与组织纤维化有关，放化疗史或多次PDT患者发生率增加，可通过扩张术或支架缓解症状
• 其他：食管中下段PDT可能引起心脏并发症等，术前评估，出现问题对症处理；还可能有纵隔炎、胸腔积液等并发症，对症治疗

PDT与其他疗法联合应用

• PDT与放疗：有协同效果，用于放疗后残留或复发患者；对ECOG评分≥2、无法耐受手术放疗患者和老年患者，可作局部治疗首选
• PDT与化疗：化学光动力疗法（CPT）有协同作用，但可能有非选择性毒性反应，新型光敏剂有望解决缺氧问题
• PDT与免疫治疗
  • PDT与树突状细胞：基于DC的免疫治疗方案有前景，可抑制肿瘤复发
  • PDT与PD - L1／PD - 1：增强免疫检查点抑制效果，消除肿瘤及转移
• PDT与硒化铜复合纳米符合物：联合构建协同治疗体系有良好效果
• 光动力治疗与其他药物的联合作用：双氢青蒿素、二甲双胍、叶酸等与PDT有协同作用，新型光敏剂应用使PDT有望成重要手段

附录

• 实体肿瘤的疗效评价标准RECIST指南（版本1.1）：包括靶病灶的完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病进展（PD）、疾病稳定（SD）标准
• Stooler吞咽困难分级：分0 - IV级，对应不同吞咽困难程度